Prof. Dr. med. Hubert Nüßlein ist Rheuma- tologe und Chefarzt der I. Medizinischen Klinik am Städtischen Klinikum Dresden Friedrichstadt, Akademisches Lehrkranken- haus der Technischen Universität Dresden.

Wir haben ihn für Sie zur Basistherapie bei Rheumatoider Arthritis (RA) befragt.

Die Rheumatoide Arthritis ist eine Autoimmunerkrankung. Trotzdem wird oft nur symptomatisch der Schmerz behandelt, die Basistherapie bleibt außen vor. Wie hoch schätzen Sie die Dunkelziffer der nicht mit Basismedikamenten behandelten Patienten?

Man nimmt an, dass etwa zwei Drittel aller bedürftigen Patienten keine Basistherapie erhalten.

Woran liegt es, dass die Patienten häufig keine Basistherapie bekommen?

Das liegt in allererster Linie daran, dass sie nicht zum Facharzt kommen. Besonders der Rheumatologe ist derjenige, der die Basistherapie einleitet. Deshalb müssten die Hausärzte sensibilisiert werden, solche Patienten konsequent und frühzeitig zu überweisen. Aber auch die Patienten selbst müssen aufmerksam werden. Sie könnten ja durchaus bei länger anhaltenden Gelenkschmerzen auch selbst um eine Überweisung zum Rheumatologen bitten. Wenn Gelenkbeschwerden wie Schmerzen oder Schwellungen vor allem im Bereich der kleinen Gelenke - Hände und Füße - länger als vier bis sechs Wochen anhalten, sollte man eine fachärztliche Untersuchung anstreben. Dies deswegen, weil eine Rheumatoide Arthritis dahinter stecken könnte und weil wir wissen, dass die RA sehr frühzeitig behandelt werden sollte. Denn dann kann der schlimme Verlauf, der bei den meisten Patienten auftritt, unter Umständen verhindert werden. Studien dazu zeigen, dass die Intervention mit Basistherapien schlimme Spätschäden verhindert.

Was heißt „frühe“ Intervention?

„Früh“ heißt nach unseren neuen Terminologie „innerhalb der ersten drei bis sechs Monate“ nach Beginn der Erkrankung. Deswegen sollte der Hausarzt den Patienten zum Spezialisten schicken, wenn die Symptome schon über sechs Wochen bestehen.

Welche Therapieoptionen gibt es, wenn es sich tatsächlich um eine Rheumatoide Arthritis handelt?

Es gibt bei RA verschiedene Basistherapeutika. Der Goldstandard, der in allen Studien auch immer als Vergleichssubstanz verwendet wird, ist Methotrexat (MTX). Man hat eindrucksvoll in Studien, aber auch im Behandlungsalltag gesehen, wie gut die Basistherapie mit Methotrexat wirkt. Und man weiß, dass es an den Makrophagen angreift. Aber über welche Mechanismen MTX genau in das Immunsystem eingreift, ist noch nicht bekannt.

Das ist ein Unterschied zu anderen Medikamenten bei ihnen ist der Wirkmechanismus doch weitgehend bekannt?

Das ist richtig. Beispielsweise Ciclosporin - das ist ganz klar gezeigt worden - verhindert im Prinzip Wachstum und Aktivierung der T-Zellen. Und wir wissen ja, dass die T-Zelle in der Pathogenese der RA eine herausragende Rolle spielt. Hier ist also der Mechanismus genau bekannt, das ist ein Vorteil dieses Medikaments.

Ciclosporin wird häufig zusammen mit MTX eingesetzt. Wie ergänzt sich die Wirkungsweise dieser beiden Basismedikamente bei RA?

Es gibt hervorragende Daten zur Kombination mit MTX. Für „MTX mit Ciclosporin“ zum Beispiel gibt es die Tugwell-Studie, die deutlich gezeigt hat, dass diese Kombination sehr gut wirksam sein kann. Beide Wirkstoffe greifen an unterschiedlichen Stellen des Immunsystems ein: an den Lymphozyten (T-Zellen) bzw. an den Makrophagen (Fresszellen). Deshalb ergänzen sie sich sehr gut. Eine Monotherapie mit ausschließlich Ciclosporin dagegen gibt man am ehesten den Patienten, die MTX aus den unterschiedlichsten Gründen nicht vertragen.

Welche Wirkung der Basistherapie konnte bislang gezeigt werden? Kann der Krankheitsprozess nur gestoppt werden oder kann man auch die Krankheit „zurückdrehen“?

Das Voranschreiten der Erkrankung kann vor allem an der radiologisch nachweisbaren Gelenkzerstörung gesehen werden. Der durch die Erkrankung entstandene Schaden kann zwar leider nicht mehr rückgängig gemacht werden, aber die Progression der Schädigungen lässt sich durchaus stoppen. Dies ist ablesbar am Röntgenbild.

Das Interview führte Martin Wiehl (gekürzt)